ALL’UFFICIO ELETTORALE
DEL COMUNE DI COLOGNO MONZESE

OGGETTO:	Dichiarazione di elettore attestante la volontà di esercitare il diritto di voto nell’abitazione in cui dimora (ai sensi dell’art. 1 del D.L. n. 1/2006, conv. dalla legge n. 22/2006, come modificato dalla legge n. 46/2009 - Voto domiciliare per elettori affetti da infermità che ne rendano impossibile l'allontanamento dall'abitazione)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ nato/a a __________________________________________ il ___________________________ residente in Cologno Monzese - Via ___________________________________________________, domiciliato in __________________ – Via _________________________________________, recapito telefonico n. ______________________________________, titolare della Tessera Elettorale n. ____________________________________________; 
Preso atto della legge di cui all’oggetto, recante norme sul “Voto domiciliare per elettori di elettori affetta da infermità che ne rendano impossibile l’allontanamento dall’abitazione” 
D I C H I A R A
Di voler esprimere il proprio voto presso l’abitazione in cui dimora. 
A tale scopo allega: 
-	idonea documentazione sanitaria, attestante l’esistenza delle condizioni d’infermità di cui all’art. 1 del sopra citato D.L. n. 1/2006 
-	copia della tessera elettorale,  
-	copia del documento di identità. 

Cologno Monzese, lì ____________________ 
Il Richiedente
______________________________

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